Olay İnceleme ve Kök Neden Analizi (RCA)

Sıkça Sorulan Sorular

1. RCA nedir, olay incelemeden farkı ne?

Olay inceleme “ne oldu?”yu toplar; RCA ise “neden oldu ve tekrarını ne önler?” sorusuna sistemsel yanıt üretir. Sonuç değil, kök neden ve bariyer zafiyetlerine odaklanır.

2. Hangi olaylarda RCA yapılmalı?

İş kazaları, yangın/alev alma, kimyasal dökülme/sızıntı, ekipman hasarı, ciddi ramak kala, üretim duruşu veya aynı tip olayların tekrar ettiği durumlarda yapılmalıdır.

3. Çalışma ne kadar sürer?

Olayın büyüklüğüne ve kanıt/erişime göre değişir. Basit ramak kala daha kısa; yangın veya çok paydaşlı kazalar daha uzun sürer. Süre, ilk keşiften sonra netleştirilir.

4. Saha ziyareti şart mı?

Kaliteli RCA için genelde evet. Saha görülmeden olayın akışı, bariyerler ve gerçek uygulama doğru doğrulanamaz. Ancak ilk değerlendirme doküman üzerinden başlayabilir.

5. Hangi bilgileri/dokümanları istersiniz?

Olay bildirim kayıtları, foto/video, ekipman bakım kayıtları, prosedürler (iş izinleri/LOTO vb.), eğitim kayıtları, vardiya/kayıt defterleri, alarm kayıtları (varsa), tanık ifadeleri ve ilgili risk değerlendirmeleri.

6. Hangi yöntemleri kullanıyorsunuz?

Olay tipine göre 5Why, balık kılçığı, bariyer analizi, “neden–sonuç” akışı ve kanıt doğrulama yaklaşımı kullanılır. Amaç “tek yöntem” değil, doğru sonuca götüren yapı kurmaktır.

7. Çıktı olarak ne teslim ediyorsunuz?

Kronoloji, bulgular/kanıtlar, kök nedenler, bariyer zafiyetleri, tekrarını önleyici aksiyon seti, aksiyon takip tablosu (sorumlu–termin) ve yönetim özeti.

8. Aksiyon kapanışını siz mi takip ediyorsunuz?

İstenirse evet. Aksiyonlar sorumlu–termin bazında takip edilir, kapanış için kanıt istenir (revize prosedür, foto, tutanak vb.) ve kapanış doğrulaması yapılır.

9. Bu çalışma “suçlu arama” mı?

Hayır. Yaklaşım kişi odaklı değil, sistem ve bariyer odaklıdır. Hedef; tekrarını önlemek için süreç, ekipman, eğitim ve kontrol mekanizmalarını güçlendirmektir.

10. RCA sonrası hangi iyileştirmeler en sık çıkar?

En sık çıkanlar: iş izin sistemi zayıflığı, LOTO/izolasyon eksikleri, prosedür güncellemesi, eğitim-yetkinlik boşlukları, bakım/inspeksiyon eksikleri, denetim/kontrol rutininin işlememesi ve değişiklik yönetimi (MoC) ihtiyacı.